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Votre Bilan Forme & Bien-être offert

Ce questionnaire ne vous engage en rien. A l'aide de celui-ci, nous allons être en mesure de vous aider à retrouver un bien-être optimal. Toute l'information que vous nous indiquée est confidentielle.
Un de nos coach bien-être vous répondra sous 48 h.

Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél : Email :
       
Age :    
Poids actuel : Taille en hauteur :
Votre poids il y a 5 ans : Votre poids il y a 10 ans :

Quel est votre objectif ?

Mincir et rester mince
Avoir une meilleure forme

Prendre de la masse musculaire

Combien de kilos voulez-vous perdre ou prendre ?

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ? Oui Non
Fumez-vous ? Oui Non
Avez-vous des problèmes de santé ? Oui Non
si oui de quel genre :

Considérez-vous que votre poids actuel correspond à votre poids idéal ? Oui Non
Aimeriez-vous avoir plus d'énergie et moins de stress ? Oui Non
 
Vos habitudes alimentaires

1- Mangez-vous 5 portions de fruits et de légumes par jour ? Oui Non

2- Mangez-vous du poisson au moins 2 à 3 fois par semaine ? Oui Non

3- Mangez-vous chaque jour des aliments complets ? (céréales, pâtes, riz, légumes secs) Oui Non

4-Limitez-vous votre consommation d'aliments riches en matières grasses? Oui Non

5- Consommez-vous régulièrement des encas sucrés ? Oui Non

6- Buvez-vous de l'alcool régulièrement ? (plus de 2 verres de vin par jour) Oui Non

7- Mangez-vous simplement parce que vous vous ennuyez ? Oui Non

8- Vous sentez-vous parfois léthargique, sans énergie au cours de la journée ? Oui Non

9- Pensez-vous faire parfois de la rétention d'eau ou avez-vous des balonnements ? Oui Non

10- Etes-vous exposé(e) au stress, à la fumée, au soleil ou aux polluants ? Oui Non
11- Buvez-vous 1,5 litres d'eau par jour ? Oui Non
12- Avez-vous un transit intestinal régulier ? Oui Non
13- Avez-vous parfois des problèmes de digestion ? Oui Non
14- Avez-vous des difficultés à garder votre poids idéal ? Oui Non
15- Avez-vous une activité sédentaire ? Oui Non

16- Pratiquez vous quotidiennement une activité physique ? - de 20 min 30 min + 30 min
17- Consommez-vous des compléments alimentaires ? Oui Non
Si oui, lesquels :
18- Avez-vous déjà fait des régimes auparavant ? Oui Non
Si oui, lesquels :
Quels résultats avez vous obtenus ?
Quel a été le cout par mois ?
 

Avez-vous des questions à nous poser ?

Nous vous remercions d'avoir compléter ce questionnaire ! Une réponse vous sera apportée dans les 48 h

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